Tài liệu này được vận dụng tại các cơ sở đi khám bệnh, chữa bệnh trong cả nước. Theo hướng dẫn, Viêm phổi mắc phải xã hội (VPMPCĐ) là bệnh tật hô hấp thường xuyên gặp, nằm trong nhóm nguyên nhân bậc nhất gây bệnh tật và tử vong trên toàn cụ giới. Bệnh dịch cảnh lâm sàng VPMCĐ ở các mức độ không giống nhau, từ đông đảo ca dịch nhẹ rất có thể điều trị nước ngoài trú đến những ca bệnh nguy kịch với suy hô hấp, nhiễm trùng huyết, sốc truyền nhiễm khuẩn, tạo tử vong.

Bạn đang xem: Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng

VPMPCĐ có không ít triệu bệnh lâm sàng tương đương với những bệnh lý hô hấp khác đề xuất bệnh rất cần được chẩn đoán phân biệt với nhiều bệnh lý thở khác nhau. Việc chẩn đoán mau chóng và đúng đắn giúp tăng hiệu quả điều trị cho những người bệnh. Tuy nhiên ngày nay đã có rất nhiều tiến cỗ trong chẩn đoán và khám chữa VPMPCĐ nhưng xác suất tử vong còn cao.

Sau đấy là nội dung ra quyết định 4815/QĐ- BYT:

 

 

BỘ Y TẾ--------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - tự do - Hạnh phúc--------------------

Số: 4815/QĐ-BYT

Hà Nội, ngày đôi mươi tháng 11 năm 2020

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI LỚN”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ điều khoản Khám bệnh, chữa bệnh dịch năm 2009;

Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 6 năm 2017 của chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền lợi và nghĩa vụ và cơ cấu tổ chức của cục Y tế;

Theo ý kiến đề nghị của viên trưởng Cục cai quản khám, trị bệnh,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo ra quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và khám chữa viêm phổi mắc phải xã hội ở người lớn”.

Điều 2. Tài liệu trình độ chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải xã hội ở bạn lớn” được vận dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cả nước.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh văn phòng công sở Bộ, Chánh thanh tra Bộ, Tổng cục trưởng, cục trưởng cùng Vụ trưởng những Tổng cục, Cục, Vụ thuộc cỗ Y tế, giám đốc Sở Y tế các tỉnh, tp trực nằm trong trung ương, Giám đốc các Bệnh viện trực thuộc bộ Y tế, Thủ trưởng Y tế những ngành chịu trách nhiệm thi hành ra quyết định này./.

 

 

Nơi nhận: - Như Điều 4;- bộ trưởng liên nghành (để báo cáo);- các Thứ trưởng;- Cổng thông tin điện tử bộ Y tế; Website viên KCB;- Lưu: VT, KCB.

KT. BỘ TRƯỞNGTHỨ TRƯỞNGNguyễn ngôi trường Sơn

 

HƯỚNG DẪN

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI LỚN(Ban hành kèm theo đưa ra quyết định số 4815/QĐ-BYT ngày20 tháng11 năm 2020)

CHỈ ĐẠO BIÊN SOẠN

PGS.TS. Nguyễn ngôi trường Sơn, vật dụng trưởng bộ Y tế

CHỦ BIÊN

PGS.TS. Lương Ngọc Khuê, cục trưởng Cục cai quản Khám, chữa dịch - bộ Y tế

ĐỒNG CHỦ BIÊN

GS.TS. Ngô Quý Châu, Nguyên Quyền Giám đốc khám đa khoa Bạch Mai

GS.TS. Nguyễn Viết Nhung, Giám đốc khám đa khoa Phổi trung ương

THAM GIA BIÊN SOẠN

PGS.TS. Nguyễn Hoàng Anh, người có quyền lực cao Trung trung khu theo dõi phản nghịch ứng bất lợi của thuốc – ngôi trường Đại học Dược Hà Nội

GS.TS. Ngô Quý Châu, Nguyên Quyền Giám đốc quản lý Bệnh viện Bạch Mai

PGS.TS. Vũ Văn Giáp, phó tổng giám đốc Trung trung tâm Hô hấp – cơ sở y tế Bạch Mai

PGS.TS. Chu Thị Hạnh, phó giám đốc Trung trọng tâm Hô hấp – khám đa khoa Bạch Mai

PGS.TS. Đỗ Quốc Huy, phó giám đốc Bệnh viện nhân dân 115

ThS. Nguyễn Trọng Khoa, Phó viên trưởng Cục làm chủ Khám, chữa bệnh

TS.DS. Cẩn Tuyết Nga, Trưởng khoa Dược – cơ sở y tế Bạch Mai

PGS.TS. Trần Văn Ngọc, Trưởng khoa thở – cơ sở y tế Chợ Rẫy

ThS. Trương Lê Vân Ngọc, chuyên viên Cục thống trị Khám, chữa trị bệnh

PGS.TS. Nguyễn Viết Nhung, Giám đốc bệnh viện Phổi trung ương

TS. Phạm Hồng Nhung, Phó trưởng khoa Vi sinh – khám đa khoa Bạch Mai

PGS.TS. Phan Thu Phương, chủ tịch Trung tâm Hô hấp – khám đa khoa Bệnh Mai

GS.TS. Đỗ Quyết, Giám đốc học viện chuyên nghành Quân y 103

PGS.TS. Nguyễn Đình Tiến, Trưởng khoa Hô hấp bệnh dịch viện trung ương Quân team 108

TS. Phạm Hùng Vân, chủ tịch Hội Vi sinh lâm sàng thành phố Hồ Chí Minh

BAN THƯ KÝ

ThS. Nguyễn Ngọc Dư, cỗ môn Nội tổng hợp, trường Đại học Y Hà Nội

TS. Nguyễn quang đãng Đợi, Trưởng khoa Hô hấp, bệnh viện đa khoa tỉnh giấc Hải Dương

PGS.TS. Vũ Văn Giáp, phó giám đốc Trung trung khu Hô hấp, cơ sở y tế Bạch Mai

ThS. Trương Lê Vân Ngọc, nhân viên Cục thống trị Khám, trị bệnh

ThS. Nguyễn Thùy Nguyên, nhân viên Cục thống trị Khám, trị bệnh

ThS. Vũ Thị Thu Trang, cỗ môn Nội tổng hợp, ngôi trường Đại học tập Y Hà Nội

 

LỜI NÓI ĐẦU

Viêm phổi mắc phải xã hội (VPMPCĐ) là bệnh tật hô hấp hay gặp, phía trong nhóm nguyên nhân bậc nhất gây bệnh tật và tử vong bên trên toàn vắt giới. Căn bệnh cảnh lâm sàng VPMCĐ ở những mức độ không giống nhau, từ số đông ca bệnh dịch nhẹ có thể điều trị ngoại trú đến những ca bệnh nguy kịch với suy hô hấp, nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm khuẩn, gây tử vong.

VPMPCĐ có tương đối nhiều triệu hội chứng lâm sàng tương đồng với các bệnh lý hô hấp khác phải bệnh cần được chẩn đoán phân biệt với tương đối nhiều bệnh lý thở khác nhau. Việc chẩn đoán sớm và đúng chuẩn giúp tăng hiệu quả điều trị cho tất cả những người bệnh. Tuy vậy ngày ni đã có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị VPMPCĐ nhưng phần trăm tử vong còn cao.

“Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở fan lớn” được xây dựng với sự tâm huyết và nỗ lực của các chuyên gia số 1 có kinh nghiệm tay nghề về cai quản lý, lâm sàng, giảng dạy của cả 3 miền Bắc, Trung, Nam. Cục thống trị Khám, chữa bệnh trân trọng cảm ơn sự đóng góp sức lực và trí óc của lãnh đạo những bệnh viện, những giáo sư, phó giáo sư, tiến sỹ, bác sỹ chuyên khoa hô hấp đã tham gia góp ý mang lại tài liệu này. Trong quá trình biên tập, in ấn và dán tài liệu khó có thể tránh được những sai sót, công ty chúng tôi rất ước ao nhận được sư góp sức từ quý người hâm mộ đồng nghiệp để tài liệu ngày một hoàn thiện hơn. Mọi ý kiến góp ý xin giữ hộ về Cục quản lý Khám, chữa bệnh dịch – cỗ Y tế, 138A Giảng Võ, ba Đình, Hà Nội.

Trân trọng cảm ơn!

 

 

CHỦ BIÊNLương Ngọc KhuêCục trưởngCục cai quản Khám, chữa trị bệnh

 

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

AFB

Acid- Fast Bacilli (Trực khuẩn kháng cồn, kháng toan)

ARDS

Acute Respiratory Distress Syndrome (Hội bệnh suy hô hấp cung cấp tiến triển)

ATS

American Thoracic Society (Hội lồng ngực Hoa Kỳ)

AUC

Area Under The Curve (Diện tích dưới đường cong)

BC

Bạch Cầu

BN

Bệnh nhân

BUN

Blood Urea Nitrogen (Nồng độ Ure trong máu)

CA- MRSA

Community-Associated Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (Tụ mong vàng phòng Methicillin lây truyền từ cộng đồng)

COPD

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Bệnh phổi ùn tắc mạn tính)

ELF

Epithelial Lining Fluid (Dịch lót biểu tế bào phế nang)

ERS

European Respiratory Society (Hội thở Châu Âu)

FQ

Fluoroquinolone

HA

Huyết áp

ICU

Intensive Care Unit (Đơn vị hồi mức độ tích cực)

KSĐ

Kháng sinh đồ

MAO

Monoaminoxidase

MD

Miễn dịch

MIC

Minimum Inhibitory Concentration (Nồng độ ức chế vi khuẩn tối thiểu)

MRSA

Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (Tụ ước vàng kháng Methicillin)

PCR

Polymerase Chain Reaction (Phản ứng khuếch tán chuỗi)

PD

Pharmacodynamic (Dược lực học)

PK

Pharmacokynetic (Dược rượu cồn học)

PNC G

Penicillin G

PO

Per Oral (Đường uống)

PSI

Pneumonia Severity Index (Chỉ số tiên lượng cường độ nặng viêm phổi)

PVL

Panton Valentine Leucocidin

TM

Tĩnh mạch

TTM

Truyền tĩnh mạch

VK

Vi khuẩn

VPMPCĐ

Viêm phổi mắc phải cộng đồng

 

Chương 1TỔNG quan lại VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG1.1. Định nghĩa

Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là chứng trạng nhiễm trùng của nhu mô phổi xảy ra ở cộng đồng, phía bên ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế truất nang, tiểu phế truất quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Đặc điểm chung gồm hội bệnh đông quánh phổi cùng bóng mờ đông sệt phế nang hoặc tổn thương mô kẽ trên phim X quang đãng phổi. Dịch thường vị vi khuẩn, virus, nấm và một số trong những tác nhân khác, dẫu vậy không vì chưng trực khuẩn lao.

Đây là bệnh tật thường gặp mặt trong thực hành lâm sàng nội khoa, nhi khoa. Trong lí giải này shop chúng tôi chỉ đề cập tới viêm phổi ở người lớn, còn viêm phổi ở trẻ em xin xem thêm ở những tài liệu khác.

1.2. Dịch tễ học VPMPCĐ

VPMPCĐ là một trong những căn dịch phổ biến ảnh hưởng đến khoảng tầm 450 triệu người mỗi năm và xẩy ra ở tất cả các nơi trên ráng giới. Đây là một trong những nguyên nhân thiết yếu gây tử vong ở các nhóm tuổi khiến 4 triệu ca tử vong (7% tổng số tử vong trên cố giới) mặt hàng năm. Phần trăm tử vong cao nhất ở trẻ nhỏ dưới năm tuổi và tín đồ lớn > 75 tuổi. Theo WHO (2015) viêm phổi là nền tảng gây tử vong đứng hàng máy 3 sau bỗng dưng quỵ và nhồi huyết cơ tim. Phần trăm mắc VPMPCĐ ở các nước đang trở nên tân tiến cao hơn gấp 5 lần so với những nước vạc triển.

Ở Việt Nam, VPMPCĐ là 1 trong bệnh lý nhiễm khuẩn thường chạm chán nhất trong số bệnh nhiễm trùng trên thực hành lâm sàng, chiếm 12% các bệnh phổi. Tại khoa Hô Hấp khám đa khoa Bạch Mai tự theo thống kê lại từ 1996-2000: viêm phổi chỉ chiếm 9,57%, đứng mặt hàng thứ tư sau những bệnh: bệnh phổi ùn tắc mạn tính, lao, ung thư phổi <1>. Năm 2014, xác suất mắc viêm phổi ở nước ta là 561/100.000 fan dân, đứng hàng vật dụng hai sau tăng tiết áp, phần trăm tử vong do viêm phổi là 1,32/100.000 người dân, đứng số 1 trong các tại sao gây tử vong <2>.

1.3. Vì sao và các yếu tố thuận lợi

Các lý do gây viêm phổi thường chạm mặt là: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila,Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, trực trùng gram âm (Pseudomonas aeruginosae, E. Coli …) <3>. Những virus như vi khuẩn cúm thường thì và một số trong những virus mới lộ diện như virus ốm gia cầm, SARS – corona virus… cũng hoàn toàn có thể gây đề xuất viêm phổi nặng, truyền nhiễm nguy hiểm.

Bệnh thường xảy ra về ngày đông hoặc khi tiếp xúc với lạnh. Tuổi cao, nghiện rượu, suy bớt miễn dịch là những yếu tố nguy hại viêm phổi. Chấn thương sọ não, hôn mê, mắc những bệnh phải nằm chữa bệnh lâu, nằm viện trước đó, bao gồm dùng chống sinh trước đó, giãn phế quản là những yếu tố nguy cơ viêm phổi do các vi trùng Gram âm và P. Aeruginosae.

Động kinh, suy giảm miễn dịch, suy tim, hút thuốc lá, nghiện rượu, bệnh phổi ùn tắc mạn tính, giảm lách, bệnh hồng ước hình liềm là các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn viêm phổi do S. Pneumoniae. Những trường hợp biến dị lồng ngực, gù, vẹo cột sống; bệnh tai mũi họng như viêm xoang, viêm amidan; tình trạng lau chùi răng miệng kém, viêm lợi dễ dẫn đến nhiễm các vi khuẩn yếm khí. Viêm phổi do những virus (nhất là virut cúm) chiếm khoảng chừng 10% những bệnh nhân (BN). Các BN viêm phổi virus nặng hay bị bội lan truyền vi khuẩn.

1.4. Cách thức bệnh sinh1.4.1. Quy trình lây nhiễm

Do sự đột nhập và trở nên tân tiến quá nút của vi sinh đồ dùng gây căn bệnh trong nhu tế bào phổi, kết hợp với sự phá vỡ những cơ chế đảm bảo an toàn tại khu vực gây viêm và cấp dưỡng dịch ngày tiết trong phế truất nang, giới thiệu khái niệm cơ bạn dạng về viêm phổi “đông đặc phế nang”. Viêm phổi chủ yếu xẩy ra ở một thuỳ phổi. Hoàn toàn có thể gây tổn thương những thuỳ khi vi khuẩn theo dịch viêm lan cho thuỳ phổi không giống theo đường phế quản. Viêm hoàn toàn có thể lan trực sau đó màng phổi, màng tim tạo mủ màng phổi, màng xung quanh tim. Mức độ nặng của viêm phổi nhờ vào vào mầm bệnh dịch và các yếu tố tương quan đến cơ địa fan bệnh.

1.4.2. Đường lây nhiễm

Các tác nhân khiến viêm phổi rất có thể xâm nhập vào phổi theo hầu hết đường vào sau đây:

- Đường hô hấp: Hít phải vi trùng ở môi trường xung quanh bên ngoài. Hít phải vi khuẩn từ ổ nhiễm trùng của con đường hô hấp trên.

- Đường máu: thường gặp gỡ sau nhiễm trùng huyết do S. Aureus, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm tĩnh mạch nhiễm khuẩn vv...

- Nhiễm trùng theo đường kế cận phổi (hiếm gặp): màng ko kể tim, trung thất…

Đường bạch huyết: một vài vi trùng (P. Aeruginosae, Klebsiella pneumoniae, S. Aureus) rất có thể tới phổi theo con đường bạch huyết, bọn chúng thường tạo viêm phổi hoại tử và áp xe pháo phổi, với khá nhiều ổ nhỏ đường kính bên dưới 2cm.

1.5. Giải phẫu bệnh

Mô dịch học vào viêm phổi được phân tích rộng rãi dưới 2 thể chính: viêm truất phế quản phổi/viêm phổi phân thùy hoặc viêm phổi thùy.

1.5.1. Viêm phổi thùy

Tổn thương hoàn toàn có thể là một phân thùy, một thùy hay các thùy hoặc tất cả khi cả phía 2 bên phổi, thường gặp mặt nhất là thùy bên dưới phổi phải. Theo sự biểu lộ của Laennec thì có những giai đoạn:

Giai đoạn sung huyết: Vùng phổi thương tổn bị sung máu nặng, những mao mạch giãn ra, hồng cầu, bạch huyết cầu và fibrin thoát vào trong thâm tâm phế nang, trong nhờn này có chứa nhiều vi khuẩn.

Giai đoạn gan hóa đỏ: trong một cho 3 ngày tổ chức triển khai phổi bị tổn thương có red color xẫm và vững chắc như gan, trong tổ chức triển khai này rất có thể có xuất huyết.

Giai đoạn gan hóa xám: tổn yêu thương phổi có màu nâu xám cất hồng cầu, bạch cầu, vi khuẩn và tổ chức triển khai hoại tử.

Giai đoạn lui bệnh: Trong lòng truất phế nang còn ít dịch loãng, bao gồm ít bạch cầu.

1.5.2. Viêm truất phế quản phổi

Các tổn thương rải rác rến cả nhì phổi, vùng tổn hại xen lẫn cùng với vùng phổi lành, các tiểu truất phế quản tổn thương nặng nề hơn, các vùng tổn hại không mọi nhau với khi khỏi rất có thể để lại xơ.

Đôi khi, những thể viêm phổi nặng rất có thể dẫn đến sự hình thành áp xe cộ phổi, phá vỡ trọn vẹn các mô và hình thành các túi cất mủ ở những vùng giữa trung tâm của phổi. Xung quanh ra, lây truyền trùng hoàn toàn có thể lan đến màng phổi tích tụ chất tiết fibrin và mủ tủ đày vùng màng phổi.

Những vấn đề cần nhớ:

- Viêm phổi mắc phải cộng đồng là tình trạng nhiễm trùng của nhu tế bào phổi xẩy ra trong cùng đồng phía bên ngoài bệnh viện. Đặc điểm phổ biến là bao gồm hội hội chứng đông sệt phổi cùng đông đặc phế nang hoặc tổn thương tế bào kẽ bên trên phim X quang phổi.

- căn nguyên gây căn bệnh thường do vi khuẩn (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, trực trùng gram âm (P. Aeruginosae, E. Coli …) virus và một vài tác nhân khác, tuy thế không bởi vì trực khuẩn lao.

- các yếu tố nguy cơ: tuổi cao, suy giảm miễn dịch, nghiện rượu bia, hút thuốc, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính…

- Tác nhân khiến viêm phổi qua các đường: hô hấp, máu, bạch huyết, kề cận phổi.

- Viêm phổi thùy có thể ở một phân thùy, một thùy hay nhiều thùy, trải qua các giai đoạn sung huyết, gan hóa đỏ, gan hóa xám và lui bệnh.

- Viêm phế truất quản phổi tổn hại rải rác hai phổi đan xen với vùng phổi lành, không hầu hết nhau và hoàn toàn có thể để lại xơ.

Chương 2

CĂN NGUYÊN GÂY BỆNH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP VI SINH CHẨN ĐOÁN

2.1. Tổng quan tiền về căn nguyên gây viêm phổi mắc phải cộng đồng

Các gốc rễ vi khuẩn khiến VPMPCĐ thường gặp bao gồm: Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Legionella spp., Chlamydophila và Moraxella catarrhalis. Influenza A virus, Influenza B virus, RSV, Adenovirus và những Coronavirus thường là căn nguyên virus số 1 gây VPMPCĐ <4>. Do các dữ liệu về nền tảng gốc rễ gây VPMPCĐ hồi xưa chủ nhờ vào nuôi cấy bom tấn có hoặc không phối hợp với phương pháp huyết thanh học phải còn phần đông điểm hạn chế. Các nghiên cứu trong hơn một thập kỷ qua áp dụng nhiều tân tiến của nghệ thuật sinh học phân tử với độ nhạy, độ đặc hiệu cao mang lại chẩn đoán cùng rất việc áp dụng vaccine phòng S. Pneumoniae rộng rãi vẫn làm biến hóa sự hiểu biết về các căn nguyên khiến VPMPCĐ <5, 6>.

2.2. Đặc điểm của các căn nguyên khiến VPMPCĐ2.2.1. Nền tảng gốc rễ vi khuẩn

Nhiều phân tích về các bệnh nhân VPMPCĐ cho thấy thêm hầu hết căn cơ phát hiện được là vi khuẩn.

- S.pneumoniae chiếm 75% trong số các tác nhân tạo VPMPCĐ ngơi nghỉ thời kỳ tiền kháng sinh <3, 7>. Gần đây chỉ còn chiếm khoảng tầm 5-15% nền tảng gốc rễ phát hiện tại được nghỉ ngơi Mỹ <8, 9>, nhưng rất có thể cao rộng ở một số trong những nước không giống <10>. Thực tế, xác suất VPMPCĐ doS.pneumoniae được cho là cao hơn những số liệu có từ phân tích vì bạn ta mang lại rằng có khá nhiều ca VPMPCĐ do S. Pneumoniae có tác dụng nuôi ghép âm tính. Tại sao màS.pneumoniae vẫn được cho là tác nhân tạo VPMPCĐ thường gặp gỡ vì nghỉ ngơi những người bệnh VPMPCĐ bao gồm cấy huyết dương tính thì cho tới 58-81% phân lập được S.pneumonia <11, 12>. Theo cầu tính trong nghiên cứu phân tích gộp thì cứ mỗi ca viêm phổi tất cả nhiễm trùng ngày tiết do S.pneumoniae sẽ có tối thiểu thêm ba ca viêm phổi do S.pneumoniae mà ko kèm theo tất cả nhiễm trùng tiết <13>.

- H.influenzae là một tác nhân quan trọng gây viêm phổi ở fan già và ở những căn bệnh nhân tất cả bệnh lý nền sinh hoạt phổi như bệnh tật xơ nang phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

- M.pneumoniae là nền tảng gốc rễ gây viêm phổi ko điển hình thông dụng nhất, chiếm khoảng chừng 15% các ca viêm phổi được chữa bệnh tại những cơ sở cấp cứu nhưng mà chẩn đoán đa phần dựa trên cách thức huyết thanh học. Mặc dù nhiên, các nghiên cứu về ngày tiết thanh học có thể ước tính xác suất mắc cao hơn nữa so cùng với thực tế. Phần trăm nhiễm M.pneumoniae cao độc nhất ở trẻ nhỏ lứa tuổi mang lại trường, ở team tân binh và sinh viên <14>.

- Tỷ lệ VPMPCĐ do C.pneumoniae khác nhau nghỉ ngơi các nghiên cứu và phân tích khác nhau, trường đoản cú 0- 20% <15-17>. Phương thức chẩn đoán tiết thanh học tập không khác nhau được triệu chứng đã lây truyền hay đã nhiễm C.pneumoniae. Các nghiên cứu cách đây không lâu sử dụng chuyên môn sinh học tập phân tử phát hiện nay được C.pneumoniae dưới 1% những ca VPMPCĐ <8, 10>. Không như các nhiễm trùng thở khác bao gồm đỉnh mắc vào các tháng mùa đông, nhiễm trùng C.pneumoniae không biệt lập theo mùa.

- Legionella chiếm khoảng tầm 1-10% những căn nguyên tạo VPMPCĐ. Nhiễm trùng Legionellathường xảy ra do xúc tiếp với những dụng rứa chứa các giọt nhỏ dại mang vi khuẩn như vòi vĩnh hoa sen, trang bị phun sương, tháp giải sức nóng của khối hệ thống điều hoà, vùng xoáy nước, vòi phun <18>.

- Trực trùng Gram âm, quan trọng đặc biệt là K.pneumoniae, E.coli, Enterobacter spp., Serratia spp.,Proteus spp., P.aeruginosae và Acinetobacter spp. Là những căn nguyên tạo VPMPCĐ hiếm chạm chán ngoại trừ ở nhóm người bị bệnh viêm phổi nặng phải nhập viện chữa bệnh tại khoa Điều trị tích cực (ICU). K.pneumoniae chiếm khoảng chừng 6% nền tảng gốc rễ VPMPCĐ tại các nước châu Á nhưng mà hiếm gặp mặt hơn ngơi nghỉ các khoanh vùng khác <19>. Nên làm nghĩ mang đến căn nguyên K.pneumoniaeở người bị bệnh VPMPCĐ có kèm những bệnh lý nền như COPD, đái toá đường và nghiện rượu <20>. Yếu hèn tố nguy cơ tiềm ẩn VPMPCĐ do P.aeruginosae bao bao gồm tình trạng giãn truất phế quản và áp dụng kháng sinh nhiều lần hoặc thực hiện glucocorticoids kéo dài ở những bệnh nhân có kết cấu phổi không bình thường khác như COPD, xơ phổi, chứng trạng suy bớt miễn dịch như sút bạch cầu, lan truyền trùng HIV, ghép tạng và cấy ghép tế bào nơi bắt đầu <9, 21>.

- M.catarrhalis gây viêm con đường hô hấp dưới ở những dịch nhân bạn lớn gồm COPD với ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Nhiều người mắc bệnh nhiễm M. catarrhalis bị suy dinh dưỡng. M.catarrhalis thường chạm mặt là đồng tác nhân khiến viêm phổi <22>.

- S.aureus chiếm khoảng chừng 3% trong các các căn nguyên gây VPMPCĐ ở người bị bệnh nội trú với tỷ lệ mắc khác biệt ở các quốc gia và những lục địa không giống nhau <23>. Vào đó, MRSA chiếm tới 51%. VPMPCĐ do S.aureus thường chạm mặt ở fan già, những người bị bệnh sau nhiễm ốm và thường xuyên có bộc lộ viêm phổi hoại tử nặng. Một số trong những nghiên cứu cho biết xu gợi ý đến viêm phổi hoại tử do S.aureus có thể tương quan đến độc tố PVL (Panton Valentine leucocidin) là một trong độc tố gây phá huỷ tế bào bạch cầu và hoại tử mô. Sự xuất hiện của gen mã hoá cho độc tố PVL là một đặc điểm đặc trưng của các chủng MRSA phạm phải tại cộng đồng <24, 25>.

- Các vi khuẩn khác:

+ S.pyogenes có thể khiến viêm phổi kịch phân phát hoá mủ nhanh chóng ở bệnh nhân trẻ, miễn dịch bình thường <26>.

+ vi khuẩn kị khí tạo viêm phổi rất có thể do hít yêu cầu và thường tương quan đến những nhiễm trùng hoại tử nhiều căn nguyên. Yêu cầu nghĩ đến những căn nguyên kị khí trong khi thấy đờm có mùi thối hoặc dịch mủ thối, nhiễm trùng có tương quan đến hít đề xuất hoặc lan truyền trùng hoại tử. đa số các lan truyền trùng đều bởi vì đa căn nguyên trong những số ấy chủ yếu hèn là các vi trùng kị khí như Bacteroides melanigenicus, Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.) và/hoặc Streptococcus ở mồm (Streptococcus milleri) <27>.

+ Neisseria meningitidis là gốc rễ gây VPMPCĐ ko phổ biến. Viêm phổi do N. Nemingitidis không có điểm lưu ý lâm sàng khác hoàn toàn nhưng cần báo cáo và được dự trữ nhiễm trùng tiết hoặc viêm màng não.

+ Burkholderia pseudomallei là một nền tảng VPMPCĐ đặc biệt quan trọng ở các nước ở trong vùng dịch tễ như Đông phái nam Á và bắc Úc. Vi khuẩn có mặt phổ biến

trong đất và nước mặt phẳng ở những vùng dịch tễ giữ hành mang đến nên các nước trong khu vực dịch tễ cần đặc biệt quan tâm đến căn nguyên B.pseudomallei <28>.

2.2.2. Gốc rễ virus

Tỷ lệ các căn nguyên vi khuẩn được báo cáo ở những nghiên cứu khác biệt rất không giống nhau, dựa vào vào kỹ thuật chẩn đoán được sử dụng. Các nghiên cứu sử dụng nghệ thuật PCR, đặc biệt là multiplex PCR hoàn toàn có thể đưa ra phần trăm virus khiến VPMPCĐ cao hơn nữa so với thực tiễn vì những virus hô hấp tất cả thể có mặt ở đường hô hấp bên trên nhưng không gây bệnh. Tăm bông ngoáy dịch tị hầu của fan khoẻ mạnh cho kết quả 20-30% dương tính với những virus mặt đường hô hấp khi thực hiện kỹ thuật PCR <29>.

Influenza virus, RSV, Parainfluenza virus với Adenovirus vẫn là những căn nguyên virus thông dụng nhất tạo VPMPCĐ ở người lớn. Những virus khác tất cả thể chạm mặt như Rhinovirus, Coronavirus với Methapneumovirus fan (hMPV). Phân tích sử dụng chuyên môn multiplex PCR phát hiện nay thấy 30/32 bệnh nhân gồm Rhinovirus hoặc Coronavirus với tác nhân không giống đồng thời cũng khá được phát hiện. Hai một số loại virus này rất có thể không phải là tác nhân khiến viêm phổi tuy thế nó tạo tổn thương hàng rào đảm bảo của con đường hô hấp trên nên các tác nhân khác có điều kiện để xâm nhập và gây dịch cho đường hô hấp bên dưới <30>. Mặc dù nhiên, một trong những nghiên cứu kì cục cho rằng Rhinovirus đích thực là nền tảng gốc rễ gây VPMPCĐ ở fan lớn vì phần trăm phát hiện nay được virus này nghỉ ngơi nhóm người bệnh VPMPCĐ cao hơn có chân thành và ý nghĩa thống kê so với đội không triệu hội chứng <31>. Tuy nhiên các virus thở được kiếm tìm thấy thịnh hành ở vào dịch tỵ hầu của người bệnh VPMPCĐ cơ mà vai trò gây dịch riêng đích thực của virut cũng không thực sự rõ ràng. Sự có mặt của các virus này rất có thể tạo cơ hội cho các nhiễm trùng do nền tảng gốc rễ khác, cũng rất có thể là căn cơ gây viêm đường hô hấp dưới hoặc chỉ là sự cư trú. VPMPCĐ do virus gồm đồng nhiễm vi khuẩn chiếm khoảng chừng 20-40% với thường nặng nề hơn, yêu cầu nằm viện lâu dài những ca bệnh chỉ do vi trùng <32, 33>.

- Influenza A virus cùng Influenza B virus rất có thể gây viêm phổi cấp tính và gây dịch trên toàn cầm cố giới, chủ yếu trong mùa đông. Những virus cảm cúm gia chũm như H5N1 cùng H7N9 Avian Influenza là các tác nhân new nổi gây bệnh dịch cho người. Các virus ốm thường tạo nhiễm trùng đường hô hấp bên trên nhưng rất có thể gây viêm phổi tiên phát và có thể đưa đến viêm phổi thiết bị phát vì vi khuẩn. Viêm phổi tiên phát vị virus cúm bởi virus trực tiếp gây nhiễm trùng trên phổi và bệnh dịch cảnh lâm sàng khôn cùng nặng, thường chạm chán ở nhóm bệnh nhân có những bệnh lý nền mạn tính (hen, COPD, tim bẩm sinh, bệnh lý mạch vành, đái túa đường…). Các bệnh nhân lây lan trùng virus cúm nặng hay bội lây lan vi khuẩn, hay gặp gỡ nhất là viêm phổi vày S.pneumoniae, S.aureus cùng S.pyogenes.

- Parainfluenza vi khuẩn là tác nhân quan trọng đặc biệt ở người bị bệnh suy sút miễn dịch, có thể gây ra những nhiễm trùng con đường hô hấp dưới nguy hiểm, ăn hiếp doạ cho tính mạng.

Xem thêm: Tác Dụng Chữa Bệnh Không Ngờ Của Táo Mèo, Cách Ngâm Rượu Táo Mèo Ngon Tuyệt Vời

- RSV rất có thể gây ra những bệnh lý mặt đường hô hấp cấp cho tính phần đông lứa tuổi nhưng quan trọng gây VPMPCĐ nặng nề ở bạn già và những người dân suy giảm miễn dịch (người cấy ghép tuỷ…)

- HMPV rất có thể gây lan truyền trùng thở trên với hô hấp bên dưới ở đa số lứa tuổi nhưng biểu hiện triệu triệu chứng lâm sàng thường chạm mặt ở trẻ nhỏ hoặc người già. Đây là 1 căn nguyên bắt đầu nổi khiến VPMPCĐ ở bạn lớn.

- MERS-CoV là một Coronavirus bắt đầu nổi gây nhiễm trùng hô hập nặng sống Saudi Arabia năm 2012. Hầu như các MERS-CoV bao gồm đặc tính lan truyền trực tiếp từ tín đồ sang tín đồ rất hạn chế nhưng cũng đều có hiện tượng rất lây truyền được ghi nhận trong vụ dịch MERS ở hàn quốc năm 2015. Mon 12 năm 2019, Coronavirus mới có tên gọi SARS-CoV-2 lần trước tiên xuất hiện tại Vũ Hán, Trung Quốc. Với năng lực lây lây truyền cao, thời hạn ủ bệnh dịch kéo dài, SARS-CoV-2 đã gây đại dịch bên trên toàn thay giới, gây ảnh hưởng nặng nại về y tế và kinh tế tài chính của các nước nhà trên toàn trái đất <34>. (Tham khảo chi tiết tại “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm đường hô hấp cấp vày SARS-CoV-2 (COVID-19)” của cục Y tế).

- Rhinovirus là một trong số các tác nhân thịnh hành gây lan truyền trùng thở (35- 50%). Ngày càng có khá nhiều bằng triệu chứng nghiên cứu cho thấy vai trò tạo VPMPCĐ của vi khuẩn này <31, 35>.

- Các vi khuẩn khác cũng có thể có thể chạm chán như các Coronavirus không giống (HcoV), Hantavirus, Varicella-zoster virus.

2.2.3. Căn nguyên nấm

Nấm rất hiếm khi tạo VPMPCĐ ở những người dân có hệ miễn dịch thông thường nhưng có một số trong những loài nấm mèo như Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp, Blastomyces dermatitidis) có thể gây viêm phổi cho tất cả bệnh nhân suy bớt miễn dịch và cả người có hệ miễn dịch bình thường sống hoặc mang lại các khu vực dịch tễ của những loài nấm kia <36>. (Tham khảo tư liệu “Hướng dẫn chẩn đoán nhiễm nấm xâm lấn”).

2.2.4. Tình hình kháng dung dịch của một vài vi khuẩn tạo VPMPCĐ

Trong những tác nhân khiến VPMPCĐ, có khoảng 6% là những vi khuẩn đa phòng thuốc. Vi khuẩn đa chống thuốc thường gặp gỡ nhất là S.aureus và P.aeruginosae.

Nghiên cứu gần đây của châu Âu cho biết có đến 3,3 – 7,6% gốc rễ đa chống phân lập được từ các ca VPMPCĐ, trong đó thịnh hành nhất là MRSA. Vày khuyến cáo hiện thời điều trị VPMPCĐ theo kinh nghiệm là áp dụng ß-lactam cùng nhóm dung dịch macrolide hoặc quinolone tuy nhiên với MRSA thì không phù hợp nên các chẩn đoán vi sinh về nền tảng gây dịch là rất quan trọng cho việc lựa chọn kháng sinh phù hợp <37>.

P.aeruginosae không phải căn cơ gây VPMPCĐ thường gặp gỡ nhưng làm việc những người mắc bệnh VPMPCĐ cần điều trị tại những khoa hồi sức tích cực và lành mạnh thì P.aeruginosae chiếm 1,8 - 8,3% và phần trăm gây tử vong là 50 - 100%. Thực hiện kháng sinh trường đoản cú trước được biết yếu tố nguy cơ mang đến VPMPCĐ do P.aeruginosae đa kháng thuốc <38>.

Khi vắc xin phòng S.pneumoniae được đưa vào sử dụng dẫn tới việc lưu hành của các serotype chũm đổi. Những serotype bao gồm vắc xin dự phòng giảm đi nhưng những serotype trước kia hiếm chạm mặt lại trở phải phổ biến. Cùng rất sự biến đổi này là sự gia tăng đề phòng củaS.pneumoniae với một trong những nhóm kháng sinh như cephalosporin, macrolide và fluoroquinolone trên toàn nhân loại trong hai thập kỷ cách đây không lâu <6>. Xác suất kháng macrolide khoảng 20 – 40% nhưng lại sự đề phòng này ít gây tác động đến kết quả điều trị vì macrolide 1-1 trị liệu hay không được khuyến cáo <5>. Tỷ lệ S.pneumoniae đề kháng fluoroquinolone được báo cáo ở châu Âu (5,2%) cao hơn ở Mỹ (1,2%) với ở châu Á (2,4%). Đề chống flouroquinolone hiếm chạm chán ở các chủng gây bệnh cho trẻ em nhưng cao hơn nữa ở tín đồ lớn, quan trọng đặc biệt cao ở người già trên 64 tuổi có kèm các bệnh lý phổi ùn tắc <6>. Trong nghiên cứu đa trung trọng tâm SOAR cho thấy S.pneumoniae còn nhạy cảm cao (>70%) cùng với penicillin tiêm <39-42>. Hiện tại nay, 20-30% các chủng S.pneumoniae đa kháng thuốc, quan trọng đặc biệt tăng nhanh ở những serotype không tồn tại vắc xin. Trong số các serotype đa kháng, hay gặp mặt nhất là serotype 19A và new nổi lên một trong những serotype khác nữa là 6B, 6C, 14, 15B/C, 19F cùng 23A <43, 44>.

2.2.5. Gốc rễ gây VPMPCĐ ở Việt Nam

Nghiên cứu vãn tại khám đa khoa Khánh Hoà trên 154 người bị bệnh VPMPCĐ buộc phải nhập viện bằng cách thức nuôi cấy cho biết các căn nguyên vi trùng thường chạm mặt nhất là H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis, P.aeruginosae, S.aureus và K.pneumoniae. Bằng cách thức PCR cho hiệu quả không như nuôi cấy, trong các số đó chủ yếu ớt phát hiện nay được H.influenzaevà S.pneumoniae. Những căn nguyên vi khuẩn phát hiện được bao hàm influenza A virus, Influenza B virus, Rhinovirus, Adenovirus cùng RSV <45>.

Nghiên cứu thực hiện ở 142 người bị bệnh VPMPCĐ được điều trị tại căn bệnh viện nhiệt đới gió mùa trung ương, cơ sở y tế đa khoa Đống Đa và cơ sở y tế Đức Giang lại thấy M.pneumoniae(16,2%), K.pneumoniae (14,8%), C.pneumoniae (10,6%) và S.pneumoniae (9.9%) và các căn nguyên chiếm tỷ lệ cao nhất <46>.

Một nghiên cứu đa trung tâm thu thập từ 11 khám đa khoa lớn trên phạm vi cả nước tiến hành thu thập chủng 289 chủng S.pneumoniae và chủng 195 H.influenzae trong vòng mông năm tự 2009-2011, trong số đó khoảng 60% chủng được tích lũy từ người bị bệnh nhi. Những chủngS.pneumoniae còn nhạy bén cao cùng với penicillin tiêm (86,9%) nhưng mà đã đề phòng cao với team macrolide (>90%) cùng trên 95% những chủng H.influenzae còn nhạy bén với amoxicillin/clavulanic acid khi thực hiện tiêu chuẩn phiên giải CLSI của Mỹ nhưng mà nếu sử dụng tiêu chuẩn chỉnh phiên giải EUCAST của châu Âu thì tỷ lệ nhạy cảm với chống sinh tương ứng của các chủng vi trùng này thấp hơn <42>.

Các phân tích được thực hiện chủ yếu dựa trên bằng chứng nuôi cấy nên chỉ có thể phát hiện nay được những tác nhân rất có thể nuôi cấy được. Tất cả một nghiên cứu cách đây không lâu sử dụng nghệ thuật nuôi ghép và real-time PCR phát hiện tác nhân tạo VPMPCĐ ngơi nghỉ những người mắc bệnh điều trị nước ngoài trú tại 4 khám đa khoa ở thành phố Hồ Chí Minh. Kết quả cho thấy H.influenzae (63,1%) và S.pneumoniae (25,5%) vẫn chính là những căn nguyên hàng đầu phân lập được tuy vậy với thử nghiệm real-time PCR lại phát hiện tại được S.pneumoniae chiếm tỷ lệ cao nhất (71,3%) cùng 21,7% là những tác nhân vi khuẩn như Rhinovirus, Influenza virus và Parainfluenza virus. đông đảo trường phù hợp VPMPCĐ trong nghiên cứu và phân tích này thấy một tỷ lệ rất cao các trường thích hợp nhiễm đa tác nhân (76,4%) <47>.

Căn nguyên vi trùng không điển hình gây VPMPCĐ đã có được phát hiện ở 215/722 (29,78%) căn bệnh nhi khám chữa tại cơ sở y tế Nhi trung ương. Trong đó, hầu hết là M.pneumoniae (81,4%) <48>.

Các phân tích về nền tảng gốc rễ VPMPCĐ tương tự như mức độ mẫn cảm với kháng sinh được chào làng hầu như thể các nghiên cứu và phân tích thu thập từ các bệnh nhân VPMPCĐ nhưng mà được mang đến khám và chữa bệnh tại những bệnh việnTrung ương hoặc đường tỉnh mập và số lượng chủng thu thập được vào các nghiên cứu không đủ phệ để thay mặt đại diện cho quần thể gốc rễ gây VPMPCĐ đề xuất thực sự không phải đã phản ảnh đúng về hoàn cảnh của nền tảng gốc rễ gây VPMPC. Hơn nữa, các công dụng về mức độ nhạy cảm với phòng sinh phụ thuộc vào nhiều vào cách thức làm phòng sinh đồ cũng tương tự tiêu chuẩn lựa lựa chọn để phiên giải tác dụng nên cũng có sự khác hoàn toàn không nhỏ giữa những nghiên cứu. Vì vậy, rất cần có các phân tích được thiết kế ngặt nghèo cũng như thống độc nhất vô nhị về phương thức để dành được hình hình ảnh căn nguyên VPMPCĐ đúng mực hơn.

2.3. Các phương thức vi sinh chẩn đoán VPMPCĐ

Mặc dù là sự đồng thuận cao về kim chỉ nan là khám chữa sẽ tốt nhất khi xác định được gốc rễ gây căn bệnh nhưng về thực hành còn nhiều bất đồng quan điểm về giá chỉ trị của những xét nghiệm chẩn đoán nền tảng gốc rễ VPMPCĐ bởi độ nhạy của các xét nghiệm, tỷ lệ lợi ích/chi phí tổn xét nghiệm phải chăng <49>. Bởi vậy, trong đề xuất của Hội Truyền nhiễm và Hội Lồng ngực Mỹ thống nhất không xét nghiệm vi sinh thường qui cho chẩn đoán VPMPCĐ mà lại chỉ sử dụng chẩn đoán đến những bệnh nhân VPMPCĐ buộc phải nhập viện và mang đến những người bệnh ngoại trú mà hiệu quả chẩn đoán có chuyển đổi phác đồ điều trị <21, 50>.

2.3.1. Lựa chọn xét nghiệm dựa trên đặc điểm bệnh nhân

- Với những bệnh nhân VPMPCĐ nước ngoài trú, không lời khuyên nhuộm Gram đờm, ghép đờm và ghép máu để phục vụ chẩn đoán.

- với những người bị bệnh VPMPCĐ buộc phải nằm điều trị nội trú, đề nghị lấy đờm nhuộm Gram với cấy, cấy máu trước khi ban đầu liệu pháp khám chữa khi (i) bệnh nhân được phân một số loại là VPMPCĐ nặng, đặc biệt là khi căn bệnh nhân gồm đặt sinh khí quản hoặc (ii) khi bệnh nhân được điều trị theo kinh nghiệm tay nghề theo hướng MRSA hoặc P.aeruginosae hoặc (iii) người mắc bệnh trước này đã nhiễm trùng MRSA hoặc P.aeruginosae, đặc biệt là những ngôi trường hợp vẫn nhiễm trùng thở với những căn nguyên này trước đó; hoặc (iv) người mắc bệnh đã nằm viện và dùng kháng sinh đường tiêm có thể trong tiến độ nằm viện hoặc không trong tầm 90 ngày ngay sát đây.

- trong số những trường hợp người mắc bệnh VPMPCĐ bao gồm yếu tố dịch tễ nghi ngại nhiễm trùngLegionella như liên quan đến vụ dịch Legionella hoặc mới đi du ngoạn hoặc nghỉ ngơi những người mắc bệnh VPMPCĐ nặng bắt buộc làm phân tích tìm chống nguyên Legionella trong thủy dịch và ghép hoặc làm xét nghiệm sinh học tập phân tử tìm Legionella từ các bệnh phẩm dịch tiết mặt đường hô hấp.

- Ở những xã hội có Influenza virus lưu giữ hành, nên triển khai xét nghiệm sinh học tập phân tử vạc hiện nhanh Influenza virus rộng là dùng những xét nghiệm test cấp tốc phát hiện kháng nguyên Influenza virus.

2.3.2. Các kỹ thuật xét nghiệm

Cấy tiết lý tưởng nhất là mang được máu trước khi bệnh nhân sử dụng kháng sinh. Nếu người bị bệnh đã dùng kháng sinh, phải lấy ngay lập tức trước khi dùng liều chống sinh tiếp theo. Thời điểm tốt nhất có thể để lấy máu là lúc bệnh nhân có cơn gai rét hoặc nghỉ ngơi đỉnh sốt. Ghép máu phải cấy 2 chai mỗi lần (một chai hiếu khí, một chai né khí), từng chai ghép 8-10 ml máu với người lớn, thể tích máu lấy ở trẻ nhỏ tuỳ theo trọng lượng <51>.

Bệnh phẩm đờm có thể chỉ định nhuộm Gram và nuôi cấy nhưng xác suất phát hiện nay được gốc rễ gây bệnh dịch (10-86%) rất khác biệt ở các nghiên cứu khác biệt <50>. Cần lấy được tối thiểu 1-2 ml đờm tất cả nhày hoặc nhày máu, tốt nhất có thể là mang vào buổi sáng sớm sớm. Bệnh phẩm đờm đạt unique cho nuôi cấy lúc không hoặc không nhiều tạp lây lan vi hệ họng mồm (đánh giá dựa trên tiêu chuẩn đờm soi có thấp hơn 10 tế bào biểu mô/1 vi ngôi trường hoặc bao gồm trên 25 tế bào bạch huyết cầu đa nhân/1 vi trường). Các bệnh phẩm sau khoản thời gian lấy buộc phải được vận chuyển mang lại phòng xét nghiệm càng nhanh càng tốt, ko muộn hơn 2 tiếng <51>. Độ nhạy cảm của nhuộm Gram không giống nhau tuỳ thuộc gốc rễ vi khuẩn với các nghiên cứu (15-100%). Tác dụng nuôi ghép đờm được phiên giải dựa vào mức độ vi khuẩn mọc (ít, trung bình, nhiều, không ít tương ứng với giá trị cấy cung cấp định lượng 1+, 2+, 3+ với 4+), sự cân xứng với lâm sàng cùng mối liên quan với hiệu quả nhuộm Gram. Những vi trùng được xem như là căn nguyên gây căn bệnh thường có mặt ở mức mức độ vừa phải hoặc những trên đĩa nuôi ghép và bên trên tiêu bạn dạng nhuộm Gram. Tuy nhiên, Legionella spp., B.anthracis, B.pseudomallei, M.pneumoniae, C.pneumoniae và C.psittaci cho dù con số bao nhiêu cũng là nền tảng gây căn bệnh vì không khi nào có sự cư trú trên đường hô hấp của những căn nguyên này <50>.

Xét nghiệm phòng nguyên trong nước tiểu là phương thức chẩn đoán bổ sung hoặc thay thế sửa chữa để vạc hiện S.pneumoniae và Legionella. đối với nuôi cấy, xét nghiệm phòng nguyên nhạy và đặc hiệu hơn, rất có thể áp dụng cho những người mắc bệnh không thể ho khạc đờm được, cho hiệu quả nhanh cùng không bị ảnh hưởng khi đã điều động trị chống sinh. Mặc dù nhiên, xét nghiệm chống nguyên chẩn đoán S.pneumoniae có độ nhạy với đặc hiệu hoàn toàn có thể thấp rộng ở những bệnh nhân không kèm lây truyền trùng huyết. Bởi vì chỉ phân phát hiện kháng nguyên nhưng mà không phân lập vi khuẩn nên không làm được chống sinh đồ. Xét nghiệm phạt hiện chống nguyên củaLegionella chỉ chẩn đoán được cho Legionella serotype 1 là serotype chiếm tới 80% các bệnh Legionnaires ở cộng đồng nhưng lây truyền trùng bệnh viện lại thường do serotype khác <52>.

Các tác nhân virus và vi trùng không điển hình hoàn toàn có thể được chẩn đoán bởi nuôi cấy, test nhanh phát hiện chống nguyên, phạt hiện chống thể sệt hiệu hoặc bởi kỹ thuật sinh học phân tử. Bệnh phẩm xét nghiệm mang lại virus hay sử dụng là dịch tỵ hầu lấy bởi tăm bông mượt hoặc dịch ngoáy họng lấy bằng tăm bông cứng. Nếu cho xét nghiệm test cấp tốc ngay rất có thể dùng trực tiếp tăm bông lấy dịch phẩm. Nếu làm xét nghiệm nuôi ghép hoặc sinh học phân tử, tăm bông lấy căn bệnh phẩm cần được bảo vệ trong môi trường thiên nhiên vận chuyển mang lại virus.

Xét nghiệm sinh học phân tử nhanh, nhạy, đặc hiệu hơn nuôi cấy nhất là ở những bệnh nhân đã điều trị kháng sinh nhưng lại lại hạn chế rất thỉnh thoảng áp dụng dịch phẩm không vô trùng như bệnh phẩm đường hô hấp bởi vì loại bệnh dịch phẩm này thường bị tạp nhiễm các vi trùng vi hệ con đường hô hấp trên. Khoác dù hoàn toàn có thể cung cấp cả các thông tin về gen kháng thuốc cơ mà không các thông tin này cũng không tương đối đầy đủ hết, tốt nhất là ở các vi trùng Gram âm <49>. PCR phạt hiện solo tác nhân hoặc PCR vạc hiện đồng thời nhiều gốc rễ gây VPMPCĐ bao gồm cả virus và vi trùng đã được thực hiện rộng rãi. Nên áp dụng PCR định tính hoặc bán định lượng và hiệu quả xét nghiệm cần được cân nhắc là vi hệ mặt đường hô hấp hay nền tảng gây bệnh dịch thực sự. Một trong những xét nghiệm sinh học phân tử bắt đầu hơn có thể phát hiện tại được mặt khác vài chục tác nhân VPMPCĐ cũng được phê duyệt cho chẩn đoán.

Mỗi cách thức xét nghiệm đều có ưu, điểm yếu kém riêng. Phối kết hợp nhiều phương pháp chẩn đoán sẽ giúp định danh được tác nhân gây căn bệnh nhanh hơn, chính xác hơn cùng hỗ trợ kết quả hơn mang đến điều trị VPMPCĐ. Sự trở nên tân tiến và áp dụng ngày càng nhiều cách thức sinh học tập phân tử vào chẩn đoán VPMPCĐ biến đổi xu thế mới và đã giúp nâng cao chẩn đoán tác nhân gây căn bệnh rất nhiều. Mặc dù nhiên, tư tưởng phổi hoàn toàn vô trùng đã chuyển đổi kể từ khi những gồm có hiểu biết mới về vi hệ vào phổi. Vi hệ phổi gồm chứa cả nhiều vi trùng được xem là gây VPMPCĐ phổ biến như S.pneumoniae và Mycoplasma spp. <5> cùng VPMPCĐ rất có thể xảy ra khi mất cân bằng vi hệ của phổi là phần nhiều thách thức rất lớn cho thực hành thực tế chẩn đoán vi sinh và cho vấn đề điều trị.

Khi đang nuôi cấy và xác minh được tác nhân vi khuẩn gây VPMPCĐ, chống sinh thiết bị là xét nghiệm quan trọng để xác định mức độ mẫn cảm với kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh, đặc trưng cho hồ hết trường phù hợp VPMPCĐ nặng nên nhập viện hoặc sống những người bị bệnh phải nằm tại vị trí khoa hồi mức độ tích cực. Gồm hai phương thức kháng sinh đồ thịnh hành là phòng sinh vật định tính và chống sinh đồ vật định lượng. Kháng sinh đồ gia dụng định tính cho biết chủng vi khuẩn nhạy cảm (S), đề chống (R) hay đề chống trung gian (I) cùng với một chống sinh như thế nào đó. Chống sinh thiết bị định lượng ngoài cho biết mức độ nhạy bén cảm, đề chống hay đề phòng trung gian, còn cho thấy giá trị mật độ ức chế về tối thiểu của phòng sinh (MIC). Kháng sinh thứ định lượng quan trọng có giá bán trị giữa những trường hợp phải hiệu chỉnh liều cho người mắc bệnh hay là thành viên hoá chữa bệnh và rất nhiều trường hợp chống sinh có liều độc và liều chữa bệnh gần nhau. Bao gồm những vụ việc liên quan đến kháng sinh đồ mà những bác sĩ lâm sàng cũng nên biết đó là hiệu quả kháng sinh trang bị bị ảnh hưởng bởi tương đối nhiều yếu tố như sự đúng chuẩn của công dụng định danh vi khuẩn, quality của xét nghiệm kháng sinh đồ và tiêu chuẩn lựa chọn để phiên giải kết quả. Hiện nay nay, gồm hai hệ thống phiên giải chống sinh đồ phổ biến trên nhân loại là hệ thống phiên giải của Mỹ (CLSI- Clinical Laboratory Standard Institute) và của âu lục (EUCAST-European Committee on Antimicrobial Sucseptibility Testing) được cập nhật hàng năm. Hai hệ thống hướng dẫn phiên giải hiệu quả kháng sinh đồ dùng không trọn vẹn trùng khít nhau, vẫn có những khác biệt do tiêu chuẩn chỉnh phiên giải của mỗi hệ thống được xây dựng dựa vào các phân tích thực nghiệm. Mỗi khối hệ thống phiên giải đều phải sở hữu ưu, nhược điểm riêng. Các phòng xét nghiệm vi sinh lâm sàng sống Việt Nam bây giờ hầu hết phần lớn lựa chọn hướng dẫn CLSI để phiên giải kết quả. Do vậy, khi tìm hiểu thêm các nghiên cứu khác biệt về cường độ nhạy cảm với phòng sinh, các bác sĩ lâm sàng cũng nên tìm hiểu kỹ thuật kháng sinh đồ vật nào được triển khai và tiêu chuẩn chỉnh phiên giải làm sao được sử dụng để sở hữu được dìm định đúng đắn về các tác dụng nghiên cứu.

2.4. Chẩn đoán tác nhân khiến bệnh dựa trên kinh nghiệm

Khi xét nghiệm vi sinh không được thực hiện vì không đề xuất thiết/không khả thi hoặc

khi xét nghiệm vi sinh sẽ được triển khai nhưng kết quả chưa tồn tại hoặc âm tính, vấn đề chẩn đoán tác nhân tạo bệnh trọn vẹn phải dựa trên kinh nghiệm tay nghề (Kết quả nghiên cứu dịch tễ về chủng loại vi khuẩn thường khiến viêm phổi trong những bối cảnh lâm sàng riêng rẽ biệt).

Chẩn đoán tác nhân vi trùng gây viêm phổi theo kinh nghiệm căn cứ vào: (1) mức độ nặng viêm phổi: khám chữa ngoại trú, chữa bệnh nội trú trên khoa hô hấp, chữa bệnh nội trú tại khoa Điều trị tích cực; (2) cơ địa bệnh nhân bao gồm tuổi, thói quen sinh hoạt, dịch đồng mắc (tại phổi với toàn thân).

Bảng 2.1. Tác nhân thường gặp mặt gây VPMPCĐ

VPMPCĐ cường độ nhẹ, khám chữa ngoại trú

Mycoplasma pneumoniae

Streptococcus pneumoniae

Chlamydia pnuemoniae

Haemophilus influenzae

Virus hô hấp

VPMPCĐ mức độ trung bình điều trị nội trú khoa hô hấp

Streptococcus pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia pnuemoniae

Haemophilus influenza

Nhiễm trùng phối hợp

Vi khuẩn gram âm mặt đường ruột

Vi trùng kỵ khí (viêm phổi hít)

Virus hô hấp

Legionella spp

VPMPCĐ mức độ nặng, khám chữa nội trú khoa Điều trị tích cực

Streptococcus pneumoniae

Vi khuẩn gram âm đường ruột

Staphylococus aureus

Legionella spp

Mycoplasma pneumoniae

Virus hô hấp

Pseudomonas aeruginosae

Khi review trên từng trường hợp thay thể, suy nghĩ toàn bộ các yếu tố vừa kể trên có thể giúp chẩn đoán tác nhân vi khuẩn. Tập hợp những yếu tố giúp tiên đoán một tác nhân vi trùng nào này được gọi là những yếu tố nguy hại để nhiễm vi trùng đó. (Bảng 2.2)

Bảng 2.2. Yếu đuối tố nguy cơ tiềm ẩn nhiễm những tác nhân viêm phổi

Tác nhân

Yếu tố nguy cơ

Streptoccocus pneumoniae

Tuổi – Giới: giới nam; tuổi 65.

Thói thân quen sinh hoạt: nghiện rượu, thuốc lá lá.

Bệnh đồng mắc: bệnh dịch gan mạn, căn bệnh thận mạn, suy tim ứ đọng huyết, suy dinh dưỡng, dịch tâm thần, căn bệnh phổi ùn tắc mạn tính, suy sút miễn dịch, nhiễm HIV, ghép tạng.

Haemophilus influenzae

Bệnh phổi mạn tính.

Bệnh ác tính.

Nhiễm HIV.

Nghiện rượu.

Hút dung dịch lá.

Staphylococcus aureus

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ung thư phổi, dịch xơ nang.

Bệnh khoa nội mạn tính: đái dỡ đường, suy thận. Lây lan virus:Influenza, sởi.

Klebsiella pneumonia

Điều trị trên Khoa khám chữa tích cực, đặt sinh khí quản.

Nguy cơ hít sặc dịch từ mặt đường tiêu hóa: tai trở thành mạch não, động kinh, tạo mê.

Nghiện rượu.

Bệnh phổi mạn tính, đái tháo dỡ đường. áp dụng kháng sinh trước đó

Pseudomonas aeruginosae

Bệnh phổi cấu trúc như dịch xơ nang, giãn truất phế quản, bệnh phổi ùn tắc mạn tính nặng nề (FEV1Acinetobacter baumanii

Nghiện rượu, tuổi già, căn bệnh nội khoa nặng.

Vi khuẩn kỵ khí

Bệnh phổi: ung thư phổi, giãn phế quản, nhồi máu phổi, viêm phổi hít. Nhiễm trùng kỵ khí vùng hầu họng.

2.5. Tóm tắt về tác nhân VPMPCĐ với các phương thức chẩn đoán vi sinh <53> Bảng 2.3. Bắt tắt về tác nhân VPMPCĐ cùng các cách thức chẩn đoán vi sinh

Tác nhân

Phương pháp chẩn đoán

Bệnh phẩm về tối ưu

Điều kiện vận động và bảo vệ tối ưu

S.pneumoniae

- Nhuộm Gram, nuôi cấy

- Đờm, dịch hút truất phế quản

- nhiệt độ phòng, về tối đa được 2 tiếng đồng hồ hoặc 4oC buổi tối đa được 24 giờ

- phạt hiện phòng nguyên trong nước tiểu

- Nước tiểu

- ánh nắng mặt trời phòng, về tối đa được 24 giờ hoặc 2 – 8oC tối đa được 14 ngày

S.aureus

H.influenzae

Enterobacteriaceae

P.aeruginosae

Nhuộm Gram, nuôi cấy

Đờm, dịch hút phế quản

Nhiệt độ phòng, tối đa được 2 tiếng đồng hồ hoặc 4oC buổi tối đa được 24 giờ

Legionella spp.

- phát hiện phòng nguyên trong nước tiểu

- Nước tiểu

- ánh sáng phòng, tối đa được 24 tiếng hoặc 2 – 8oC buổi tối đa được 14 ngày

- Nuôi ghép trên môi trường thiên nhiên chọn lọc

- Đờm, dịch hút truất phế quản

- ánh nắng mặt trời phòng, buổi tối đa được 2 tiếng đồng hồ hoặc 4oC về tối đa được 24 giờ

- Sinh học tập phân tử

- Đờm, dịch hút truất phế quản

- ánh sáng phòng, về tối đa được 2 giờ hoặc 4oC buổi tối đa được 24 giờ

M.pneumoniae

- Sinh học tập phân tử

- Tăm bông ngoáy họng, tăm bông ngấm dịch tỵ hầu, dịch hút truất phế quản, dịch rửa truất phế quản phế truất nang

- môi trường thiên nhiên vận chuyển M4 ở 4oC về tối đa được 48 giờ, hoặc -70 oC được bên trên 48 giờ

- Phát hiện nay IgM, IgG

- tiết thanh

- ánh nắng mặt trời phòng, tối đa được 24 giờ đồng hồ hoặc 4oC buổi tối đa được trên 24 giờ

C.pneumoniae

- Sinh học tập phân tử

- Tăm bông thấm dịch tỵ hầu, dịch súc họng, đờm, dịch hút phế quản

- môi trường vận đưa M4 nghỉ ngơi 4oC về tối đa được 48 giờ, hoặc -70 oC được bên trên 48 giờ

- Phát hiện tại hiệu giá chỉ IgM, động lực chống thể IgG (hai mẫu mã huyết thanh lấy cách

nhau 2-3 tuần)

- ngày tiết thanh

- nhiệt độ phòng, buổi tối đa được 24 giờ hoặc 4oC buổi tối đa được bên trên 24 giờ

Influenza virus A, B

Adenovirus

Parainfluenza virus

RSV

hMPV

Coronavirus

Rhinovirus

- Test cấp tốc phát hiện chống nguyên

- Nuôi ghép virus

- Sinh học tập phân tử

Dịch mũi, tăm bông ngoáy họng, tăm bông ngấm dịch tỵ hầu, dịch hút phế truất quản

Bảo quản, vận tải trong môi trường thiên nhiên vận đưa virus ngơi nghỉ hhiệt độ phòng, buổi tối đa được bên dưới 2 giờ, 4oC tối đa được 5 ngày, hoặc -70 oC được trên 5 ngày

Những vấn đề cần nhớ

- vi khuẩn gây viêm phổi thường gặp mặt là: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pyogenes,Legionella spp., Chlamydophila và Moraxella catarrhalis.

- Virus tạo viêm phổi thường gặp gỡ là Influenza A virus, Influenza B virus, RSV, Adenovirus và các Coronavirus

- Không lời khuyên nhuộm Gram đờm và cấy đờm, cấy máu cho bệnh nhân ngoại trú.

- người bệnh VPMPCĐ nội trú đề xuất lấy đờm nhuộm Gram và cấy, ghép máu trước khi sử dụng kháng sinh

- ghép máu tốt nhất trước khi sử dụng kháng sinh, khi tất cả bệnh nhân bao gồm cơn sợi rét hoặc ≥38,5oC. Các lần cấy 2 chai, 8-10ml máu/chai ở người lớn.

- bệnh phầm đờm: lấy về tối thiểu 1-2ml có nhày hoặc nhày máu, sau thời điểm lấy buộc phải vận chuyển mang lại phòng xét nghiệm trong vòng 2 tiếng. Hiệu quả nuôi cấy đờm được phiên giải dựa vào mức độ vi trùng mọc (1+, 2+, 3+, 4+), sự tương xứng lâm sàng và mối tương quan với nhuộm Gram.

- các tác nhân virus và vi trùng không điển hình có thể được chẩn đoán bởi nuôi cấy, test cấp tốc phát hiện phòng nguyên, phát hiện phòng thể đặc hiệu hoặc bằng kỹ thuật sinh học tập phân tử.

- kháng sinh đồ gia dụng định tính cho thấy thêm chủng vi khuẩn nhạy cảm (S), đề kháng (R) tốt đề phòng trung gian (I) cùng với một chống sinh như thế nào đó. Kháng sinh đồ gia dụng định lượng ngoài cho biết mức độ nhạy cảm, đề chống hay đề phòng trung gian, còn cho biết giá trị nồng độ ức chế về tối thiểu của chống sinh (MIC), có thể giúp hiệu chỉnh liều kháng sinh.

- lúc không có hiệu quả vi sinh hoặc công dụng âm tính, chẩn đoán vi sinh dựa vào kinh nghiệm: nghiên cứu dịch tễ học, mức độ nặng viêm phổi, cơ địa bệnh dịch nhân bao hàm tuổi, kinh nghiệm si